心力衰竭的生活质量调查表
    这些问题涉及你的心脏情况在最近一个月期间对你生活的影响。下列各项依据各人受影响的情况做不同的描述。如果你能肯定某一项对不适合或你的心力衰竭无关，则圈0（否），然后看下一项。如果该项对你适用，则依据对你影响的程度不同圈出分级数目。切记只考虑最近一个月的情况。
   最近一个月期间心力衰竭妨碍你按你所需要的生活方式生活吗？
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1、踝、腿部等浮肿？ 否   很轻   很重
2、白天要坐下或躺下休息？ 否   很轻   很重
3、步行或爬楼梯感到困难？ 否   很轻   很重
4、在家周围或院子里干活感到困难？ 否   很轻   很重
5、离家到别的地方去感到困难？ 否   很轻   很重
6、夜间睡眠不好？ 否   很轻   很重
7、难于与朋友或家人谈话或做事？ 否   很轻   很重
8、难于胜任谋生的工作？ 否   很轻   很重
9、娱乐、运动或爱好难于进行？ 否   很轻   很重
10、性生活困难？ 否   很轻   很重
11、喜欢吃的食物吃得少了？ 否   很轻   很重
12、气喘？ 否   很轻   很重
13、疲劳、乏力或精力下降？ 否   很轻   很重
14、住院？ 否   很轻   很重
15、为医疗花钱？ 否   很轻   很重
16、因用药而出现副作用？ 否   很轻   很重
17、感到自己是家庭或朋友的负担？ 否   很轻   很重
18、感到失去了生活的自我控制能力？ 否   很轻   很重
19、焦虑担忧？ 否   很轻   很重
20、难于记住事情？ 否   很轻   很重
21、感到压抑？ 否     很轻   很重