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该病的病因至今尚未明确。该病的发病可能涉及较多的致病因素，病毒性心肌炎发展成该病、免疫机制参与的、家族和遗传因素所致的等等。有关发病机制大致如下：
（1）病毒感染
在扩张型心肌病（DCM）的发病中，病毒（尤其是肠道病毒、呼吸道病毒）的持续感染近年已经被证实。它的致病机制如下：
① 病毒的直接细胞毒作用
持续的病毒感染可以使心肌组织出现严重的进行性损伤，并有感染从损伤的纤维部位向未感染的心肌细胞扩散，病毒及损伤在细胞间传播。病毒的慢性感染使细胞功能丧失而影响整个心脏的功能，持续病毒感染包括间质成纤维细胞本身的感染导致心肌细胞、结缔组织代谢异常，而使心肌坏死、广泛纤维化，形成DCM。
②病毒持续存在介导的免疫反应及细胞因子释放
免疫反应和细胞因子形成一个广泛相互作用的网络,细胞因子可激活免疫细胞,而激活的免疫细胞又可产生细胞因子,且细胞因子可相互作用,促进对病毒或病毒感染的心肌细胞及间质细胞产生体液或细胞免疫反应,促进心肌细胞坏死及间质结缔组织代谢异常形成广泛纤维化而成DCM。
③病毒诱导的心肌细胞凋亡
细胞凋亡是早期细胞核皱缩裂解成多个细胞膜包裹完整的凋亡小体,后被局部巨噬细胞甚至临近心肌细胞吞噬.此时不伴溶酶体释放，无炎症反应,心脏损伤却持续存在。
（2）免疫功能异常
在心肌炎及心肌病患者中体液免疫与细胞免疫应答被激活，提示DCM发病中免疫损伤起重要作用。
DCM患者血清存在抗心肌抗体,心肌具有免疫复合物沉积,产生细胞毒性损害,引起心肌细胞损伤。DCM患者血清存在抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体,该抗体与钙通道蛋白具有交叉反应性.该抗体引起单个心肌细胞膜钙电流增加和钙超负荷,导致细胞毒性损害。抗ADP/ATP载体抗体干扰心肌细胞能量代谢，损害心肌功能。抗β1受体抗体影响β1受体功能,具有β激动剂样活性. 抗β1受体抗体引起心肌细胞毒性反应随着细胞外液钙浓度的增加,细胞死亡率上升。还可通过受体控制途径,引起细胞内钙超负荷,导致心肌细胞损害。细胞介导直接的心肌损伤：CTL介导柯萨奇病毒感染的心肌细胞溶解,CTL内所含的细胞溶解因子,能引起最大的细胞溶解效应,导致靶细胞的空泡变性,细胞骨架改变,DNA断裂及细胞凋亡。
总之,抗心肌抗体可能通过抗体依赖的细胞毒机制或通过抗体直接与细胞膜受体和(或)离子通道结合,并且改变它们的功能,引起心肌细胞损伤,T淋巴细胞及其细胞因子可以引起心脏微血管损伤,和心肌细胞凋亡.这些机制均可能参与DCM的心肌损伤和心功能不全的发病过程。
（3）遗传因素
DCM患者呈家族性,且家族性DCM成员中年轻患者可能为病变基因携带者而无临床症状.大多数家族的遗传模式为常染色显性遗传,另外一些为常染色隐性遗传,X-连锁遗传或线粒体遗传。
（4）细胞凋亡
细胞凋亡是基因调空下的细胞主动性死亡。细胞凋亡与坏死是细胞的两种完全不同的死亡形式，在人类心脏中可同时发生。细胞凋亡细胞增殖共同保持细胞群的自身稳定。心肌病患者存在着两种形式的细胞凋亡，一种是心肌细胞的选择性凋亡，另一种是平滑肌与上皮细胞的凋亡。细胞凋亡受许多细胞内外信号的影响和调节,很多因素为凋亡促进剂，如肿瘤坏死因子、糖皮质激素、病毒感染、细菌毒素、T淋巴细胞、自由基、乙醇、抗肿瘤药物以及紫外线等。
（5）心脏胶原纤维网状结构异常
心肌间质的主要结构蛋白质为胶原纤维,胶原纤维能够提供一个支架支持心肌细胞及血管,它们的伸展性与弹性是舒张期与收缩期心肌僵硬的重要决定因素,保持心脏形状,防止心脏变形。DCM患者室壁变薄呈球形，胶原纤维异常，胶原链在数量上显著减少，肌旁胶原丝缺失断裂。胶原细丝（蓝型胶原）比例增多。胶原纤维异常在DCM的发病中可能发挥重要的作用。
（6）其他因素
<1> 缺硒
缺硒机体抗氧化能力下降,使心肌脂质过氧化物堆积,细胞及亚细胞结构破坏. 缺硒免疫功能受损, 缺硒使心肌细胞的呼吸代谢功能受到抑制
<2> 氧自由基升高
DCM患者氧自由基升高,氧自由基与生物膜中不饱和脂肪酸生成丙二醛,使细胞及亚细胞膜的流动性通透性改变,影响细胞的完整功能
<3> 钙超负荷
心肌细胞表面功能缺陷,造成钙内流增加,微血管痉挛,心肌细胞过度收缩线粒体钙化心肌细胞坏死。
<4> 前列腺环素与血栓素A2比例失调
前列腺环素与血栓素A2是一对内源性生物活性物质,其比例失调可能与DCM发病与病情发展有关。 |
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